Colesterolo alto: farmaci, statine e quando iniziare la terapia

“Il suo colesterolo è un po' alto”: quante volte hai sentito questa frase dal medico? Il colesterolo alto (“ipercolesterolemia”) è uno dei problemi cardiovascolari più diffusi in Italia, eppure rimane spesso frainteso. Quando servono davvero le statine? Cosa si può fare con la dieta? E gli effetti collaterali tanto temuti sono davvero così frequenti?

In questa guida rispondiamo in modo chiaro, basandoci sulle evidenze scientifiche più aggiornate.

Cos'è il colesterolo e perché è importante

Il colesterolo non è il nemico assoluto che spesso viene dipinto. È una molecola essenziale: serve per produrre ormoni, vitamina D e acidi biliari. Il problema nasce quando i livelli nel sangue superano certi valori, specialmente quello “cattivo” (LDL).

• Colesterolo totale: idealmente sotto i 200 mg/dL
• LDL (“cattivo”): idealmente sotto i 100 mg/dL (sotto 70 mg/dL in chi ha già avuto eventi cardiovascolari)
• HDL (“buono”): più è alto meglio è (sopra 40 mg/dL negli uomini, 50 nelle donne)
• Trigliceridi: idealmente sotto i 150 mg/dL

Valori alti di LDL accelerano la formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie, aumentando il rischio di infarto e ictus. Il rischio, però, va sempre valutato nel contesto globale: fumo, pressione, età, diabete e familiarità fanno parte dell'equazione.

Quando si inizia con i farmaci

Non esiste una soglia universale di LDL oltre la quale “scatta automaticamente” la terapia farmacologica. La decisione dipende dal rischio cardiovascolare globale:

• Rischio basso: si prova prima con dieta e attività fisica per 3-6 mesi. I farmaci entrano in gioco solo se non si raggiungono gli obiettivi.
• Rischio moderato-alto: la dieta resta fondamentale, ma i farmaci vengono introdotti prima.
• Rischio molto alto (chi ha già avuto un infarto, ictus, o ha diabete con danni d'organo): la terapia farmacologica è quasi sempre necessaria fin da subito, con target di LDL molto stringenti.

Le statine: il farmaco più prescritto

Le statine sono la classe di farmaci di prima scelta per abbassare il colesterolo LDL. Agiscono bloccando un enzima chiave (HMG-CoA reduttasi) nella produzione epatica di colesterolo. Le più usate in Italia sono:

• Atorvastatina (Torvast, Lipitor): potente, lunga durata d'azione
• Rosuvastatina (Crestor): la più potente, riduce l'LDL fino al 55-60%
• Simvastatina (Sivastin, Zocor): storica, meno potente
• Pravastatina (Pravachol): meno interazioni farmacologiche, utile in certi pazienti

Effetti collaterali delle statine: la verità

I dolori muscolari (“mialgia da statine”) sono l'effetto collaterale più citato, ma la loro frequenza reale è molto dibattuta. Studi clinici controllati mostrano che la maggior parte delle persone che attribuisce i dolori alle statine li avrebbe avuti comunque (effetto nocebo). La miopatia grave (danno muscolare reale) è rara.

Altri effetti collaterali possibili:

• Lieve aumento degli enzimi epatici (monitorabile con analisi)
• Leggero aumento del rischio di diabete tipo 2 (da pesare rispetto ai benefici cardiovascolari)
• Interazioni con alcuni farmaci e con il pompelmo

Se hai problemi muscolari con una statina, parla col medico: spesso cambiare molecola o ridurre la dose risolve il problema.

Altri farmaci per il colesterolo

Quando le statine non bastano o non sono tollerate, esistono alternative:

• Ezetimibe (Zetia, Ezetrol): riduce l'assorbimento intestinale del colesterolo. Spesso usato in combinazione con le statine per un effetto additivo.
• Inibitori PCSK9 (evolocumab, alirocumab): farmaci biologici iniettabili, molto potenti. Usati nei pazienti ad alto rischio che non raggiungono i target con statine.
• Inclisiran: piccolo RNA interferente, si inietta solo due volte l'anno. Novità promettente.
• Fibrati (fenofibrato, gemfibrozil): più utili per abbassare i trigliceridi che il colesterolo.

Cosa fa davvero la dieta

La dieta da sola può ridurre il colesterolo LDL del 10-20%. Non è poco, ma se il valore di partenza è molto alto, spesso non basta. Gli interventi alimentari più efficaci:

• Ridurre i grassi saturi (carne grassa, burro, formaggi stagionati): ogni grammo di grasso saturo in meno riduce l'LDL.
• Eliminare i grassi trans (prodotti industriali con “grassi vegetali idrogenati”): peggiori dei saturi.
• Aumentare le fibre solubili (avena, legumi, frutta con pectina): formano un gel nell'intestino che intrappola il colesterolo.
• Steroli vegetali (margarini arricchiti, integratori): efficaci ma non sostitutivi dei farmaci.
• Omega-3: abbassano soprattutto i trigliceridi, meno l'LDL.

Integratori: cosa funziona (e cosa è marketing)

Il mercato degli integratori per il colesterolo è enorme. Cosa ha basi scientifiche?

• Riso rosso fermentato: contiene monacolina K, che è chimicamente identica alla lovastatina (una statina). Può abbassare il colesterolo, ma ha anche gli stessi effetti collaterali delle statine. Non è più sicuro.
• Berberina: alcune evidenze di efficacia, ma studi più limitati rispetto ai farmaci.
• Omega-3 ad alte dosi: efficaci sui trigliceridi.
• Aglio, carciofo, fitosteroli: effetti modesti, possono essere complementari ma non sostitutivi.

Prima di assumere qualsiasi integratore, tieni conto che anche questi sono sostanze con effetti farmacologici. Come per tutti i farmaci, è utile avere una lista completa di ciò che assumi, così come spiegato nella guida sulla differenza tra farmaco e integratore.

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Conclusione

Il colesterolo alto non si gestisce con un approccio uguale per tutti. La decisione di iniziare una statina dipende dal rischio cardiovascolare complessivo, non solo dal numero sul referto. La dieta è fondamentale ma spesso non sufficiente da sola. Se ti prescrivono una statina, non interromperla di testa tua per paura degli effetti collaterali: parla col medico delle tue preoccupazioni, spesso si trova la soluzione giusta.