Colesterolo alto: quando iniziare le statine e come scegliere la giusta

“Ho il colesterolo a 240, devo prendere le statine?” è una domanda che i medici sentono ogni giorno. La risposta non dipende solo dal numero sul referto: dipende dal rischio cardiovascolare complessivo. Un colesterolo di 240 in un trentenne senza altri fattori di rischio è molto diverso da 240 in un diabetico iperteso fumatore. Ecco come si decide davvero quando iniziare le statine.

Il colesterolo da solo non basta: serve il rischio cardiovascolare

Le linee guida europee (ESC/EAS 2019) e americane (ACC/AHA 2019) concordano su un punto fondamentale: la decisione di iniziare le statine si basa sul rischio cardiovascolare globale a 10 anni, non sul valore isolato del colesterolo.

Questo rischio si calcola con score validati (SCORE2 in Europa, Pooled Cohort Equations negli USA) che considerano:

• Età e sesso
• Colesterolo LDL (“colesterolo cattivo”) e HDL (“colesterolo buono”)
• Pressione arteriosa sistolica
• Fumo di sigaretta
• Diabete mellito
• Eventuale terapia antipertensiva in corso

Esistono pazienti ad alto rischio automatico che non richiedono il calcolo dello score: malattia cardiovascolare già documentata (infarto, angina, ictus, arteriopatia periferica), diabete con danno d'organo, insufficienza renale cronica moderata-grave, ipercolesterolemia familiare con LDL >190 mg/dL.

Obiettivi di LDL per categorie di rischio

Le linee guida definiscono valori target di LDL da raggiungere (non valori soglia per iniziare il farmaco):

• Rischio molto alto (malattia CV documentata, diabete con danno d'organo, IRC grave): LDL target <55 mg/dL (e riduzione ≥50% dal basale)
• Rischio alto (diabete senza danno d'organo, IRC moderata, rischio SCORE2 ≥10%): LDL target <70 mg/dL
• Rischio moderato (rischio SCORE2 5-10%): LDL target <100 mg/dL
• Rischio basso (rischio SCORE2 <5%): LDL target <116 mg/dL

Prima delle statine: 3 mesi di stile di vita

Nelle categorie a rischio basso e moderato, le linee guida raccomandano di provare modifiche dello stile di vita per almeno 3 mesi prima di iniziare un farmaco:

• Riduzione di grassi saturi (burro, formaggi grassi, carni rosse) e trans (prodotti industriali, fast food)
• Aumento di fibre solubili (avena, legumi, mele, psyllium)
• Attività fisica aerobica moderata almeno 150 minuti/settimana
• Calo ponderale se sovrappeso
• Stop al fumo
• Riduzione dell'alcol

Una dieta ottimale può ridurre l'LDL del 15-25%. Se non si raggiunge il target dopo 3 mesi, si valuta la terapia farmacologica. Leggi la guida su colesterolo: dieta versus farmaciper approfondire questa fase.

Le statine: quali esistono e come funzionano

Le statine inibiscono la HMG-CoA reduttasi, l'enzima chiave nella sintesi del colesterolo nel fegato. Il fegato, compensando, aumenta i recettori per l'LDL circolante → abbassamento dell'LDL nel sangue del 30-60% a seconda della molecola e della dose.

Le principali statine disponibili in Italia:

• Rosuvastatina (Crestor e generici): la più potente. Riduce l'LDL del 45-55%. Dose: 5-40 mg/die. Prima scelta per chi ha target di LDL molto bassi.
• Atorvastatina (Torvast, Lipitor e generici): molto usata. Riduce l'LDL del 35-55%. Dose: 10-80 mg/die.
• Simvastatina (Zocor e generici): meno potente, ma molto economica. Riduce l'LDL del 25-40%. Dose: 10-40 mg/die.
• Pravastatina e fluvastatina: minor potenza, usate in chi ha problemi con le statine più potenti.

Effetti collaterali delle statine

Le statine sono farmaci sicuri con decenni di dati, ma hanno effetti collaterali che vale la pena conoscere:

• Mialgia (dolori muscolari): il più frequente, colpisce il 5-10% dei pazienti. Di solito lieve e reversibile alla sospensione. Raramente si evolve in miopatia seria (CPK molto elevata) o rabdomiolisi.
• Aumento delle transaminasi epatiche: lieve e transitorio nella maggior parte dei casi. Il danno epatico grave è rarissimo.
• Lieve aumento del rischio di diabete: documentato nelle grandi metanalisi, ma il beneficio cardiovascolare supera di gran lunga questo rischio in chi ha indicazione alla terapia.
• Interazioni farmacologiche: le statine metabolizzate dal CYP3A4 (simvastatina, atorvastatina) interagiscono con antimicotici, antibiotici macrolidi, succo di pompelmo. Rosuvastatina e pravastatina hanno meno interazioni.

Leggi la guida completa sugli effetti collaterali delle statineper sapere cosa fare se compaiono dolori muscolari.

Statine tutta la vita?

In chi ha avuto un infarto o un ictus, le statine si prendono a tempo indeterminato: il beneficio sulla mortalità cardiovascolare è documentato e la sospensione aumenta il rischio di nuovi eventi.

Per chi le inizia in prevenzione primaria (senza eventi cardiovascolari), la decisione è meno netta: se il rischio scende (calo di peso, stop al fumo, diabete ben controllato), il medico può rivalutare la necessità di continuarle. Ma non sospendere mai da solo senza parlarne con il medico.

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Conclusione

Non esiste un valore di colesterolo “oltre il quale si prendono le statine”: la decisione si basa sul rischio cardiovascolare globale. Il medico usa score validati per stimare il rischio a 10 anni e definisce un target personalizzato di LDL da raggiungere. Prima si prova con la dieta; se non basta, si aggiunge il farmaco. Una volta iniziate, le statine sono molto efficaci e ben tollerate dalla grande maggioranza dei pazienti.