Diarrea cronica: cause, diagnosi e trattamenti

La diarrea che dura più di 4 settimane non è un fastidio passeggero: è un sintomo che richiede una valutazione medica. A differenza della diarrea acuta — quasi sempre virale o batterica e autolimitante — la diarrea cronica ha cause molto diverse e spesso sovrapposte. Vediamo come si inquadra, quali sono le cause più comuni e come si tratta.

Diarrea acuta vs diarrea cronica

Per diarrea si intende un aumento della frequenza delle evacuazioni (più di 3 al giorno) con feci di consistenza ridotta o liquide. Si parla di:

• Diarrea acuta: dura meno di 2 settimane; quasi sempre infettiva (virus, batteri, parassiti) o da farmaci
• Diarrea persistente: dura 2–4 settimane
• Diarrea cronica: dura più di 4 settimane; richiede accertamenti

Per la gestione della diarrea acuta leggi la guida su cosa prendere per la diarrea.

Le cause più frequenti di diarrea cronica

Sindrome dell'intestino irritabile (IBS)

È la causa più comune di diarrea cronica nei paesi occidentali. La IBS è una condizione funzionale: l'intestino è strutturalmente normale, ma il suo funzionamento è alterato (dismotilità, ipersensibilità viscerale, asse intestino-cervello). Si presenta con dolori addominali, gonfiore e alvo irregolare (diarrea, stipsi, o alternanza). Peggiora con lo stress, alcuni alimenti e il ciclo mestruale. Non è una malattia infiammatoria: non causa danni intestinali, ma impatta molto sulla qualità di vita.

Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)

Morbo di Crohn e colite ulcerosa causano infiammazione cronica della parete intestinale. La diarrea è spesso ematica nella colite ulcerosa; nel Crohn può essere non ematica ma accompagnata da dolori addominali, perdita di peso, febbre. Richiedono diagnosi endoscopica e terapia con farmaci specifici (aminosalicilati, corticosteroidi, immunosoppressori, biologici).

Malassorbimento

Alcune condizioni impediscono l'assorbimento corretto dei nutrienti, portando a diarrea grassa (steatorrea), calo ponderale e carenze nutrizionali:

• Celiachia: intolleranza permanente al glutine; causa diarrea cronica, distensione addominale, anemia, osteoporosi e dermatite erpetiforme. Si diagnostica con anticorpi anti-tTG, anti-endomisio e biopsia duodenale.
• Insufficienza pancreatica esocrina: il pancreas non produce abbastanza enzimi digestivi; frequente dopo pancreatite cronica o in corso di fibrosi cistica.
• Intolleranza al lattosio: mancanza di lattasi; causa diarrea, gonfiore e gas dopo il consumo di latticini.
• Sovracrescita batterica intestinale (SIBO): eccesso di batteri nell'intestino tenue che causa fermentazione, gonfiore e diarrea.

Diarrea da farmaci

È una causa sottovalutata. I principali farmaci che causano diarrea cronica:

• Antibiotici: alterano il microbiota intestinale; il caso più grave è la colite da Clostridioides difficile, che richiede trattamento specifico con metronidazolo o vancomicina orale
• Metformina: diarrea e disturbi gastrointestinali sono il principale effetto collaterale, soprattutto all'inizio della terapia o con l'aumento delle dosi
• Inibitori di pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo): a lungo termine possono favorire la SIBO, alterando il pH gastrico
• FANS: irritazione della mucosa gastrointestinale; nelle dosi alte o nell'uso cronico possono causare enteropatia da FANS con diarrea
• Magnesio (integratori ad alte dosi): effetto osmotico, trascina acqua nel lume intestinale
• Colchicina: per la gotta; a dosi elevate causa frequentemente diarrea
• Antiacidi con idrossido di magnesio (Maalox, Maalox Plus): l'effetto lassativo è noto

Diarrea endocrina

Alcune patologie ormonali causano diarrea:

• Ipertiroidismo: accelera la motilita intestinale
• Diabete: la neuropatia autonomica diabetica può causare diarrea notturna (tipicamente acquosa, a volte con incontinenza)
• Tumore carcinoide, VIPoma, gastrinoma: rarissimi ma causano diarrea secretoria intensa, spesso con altri sintomi sistemici

Segnali d'allarme: vai dal medico subito

Questi segnali, in presenza di diarrea cronica, richiedono valutazione urgente per escludere cause gravi (tumori del colon-retto, IBD in fase attiva):

• Sangue nelle feci (rosso vivo o melena)
• Perdita di peso non intenzionale (>5 kg in 6 mesi)
• Febbre persistente
• Diarrea notturna che sveglia dal sonno
• Inizio dopo i 50 anni senza causa apparente
• Familiarità per tumore del colon-retto

Diagnosi: gli esami principali

Il medico imposta la diagnosi in base alla storia clinica e agli esami:

• Esami del sangue: emocromo, PCR, VES, albuminemia, TSH, anticorpi anti-tTG, anticorpi anti-endomisio
• Esame delle feci: coprocoltura, parassitologico, calprotectina fecale (marker di infiammazione intestinale)
• Breath test al lattosio e al glucosio (SIBO)
• Colonscopia con biopsie (sospetta IBD, colite microscopica, carcinoma)
• Gastroscopia con biopsie duodenali (celiachia)

Trattamento: dipende dalla causa

IBS con diarrea predominante

Dieta low-FODMAP (riduzione di zuccheri fermentescibili), probiotici, antispastici (ottilonio bromuro, trimebutina), loperamide per episodi acuti, rifaximina (antibiotico intestinale non assorbito) nei casi con sospetta SIBO associata. In Italia, per la IBS con diarrea grave può essere valutata l'eluxadolina su prescrizione specialistica.

IBD

Aminosalicilati (mesalazina), corticosteroidi per le riacutizzazioni, immunosoppressori (azatioprina, metotrexato), biologici (infliximab, adalimumab, vedolizumab) per i casi moderati-gravi. La gestione è specialistica (gastroenterologo).

Celiachia

Dieta rigorosamente priva di glutine a vita: è l'unico trattamento efficace e definitivo.

Diarrea da farmaci

Valutare con il medico se è possibile sospendere o sostituire il farmaco responsabile. Per la metformina, spesso è sufficiente iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente, o passare alla formulazione a rilascio prolungato (meno effetti gastrointestinali).

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Conclusione

La diarrea cronica non va trattata sintomaticamente per settimane senza cercare la causa. La loperamide è un ottimo rimedio di emergenza per la diarrea acuta, ma non è una soluzione a lungo termine per la diarrea cronica: maschera il sintomo senza risolvere il problema. Una corretta diagnosi permette di trattare la causa e migliorare significativamente la qualità di vita. Non rimandare la visita dal medico di famiglia: il percorso diagnostico per la diarrea cronica inizia quasi sempre in studio, non in pronto soccorso.