Dolore al petto: cause, segnali d'allarme e quando chiamare il 118

Il dolore al petto è uno dei sintomi che più spesso spingono le persone al pronto soccorso, e con buona ragione: può essere il segnale di un infarto del miocardio o di un'altra emergenza cardiologica, ma nella maggior parte dei casi ha cause decisamente meno gravi. Il problema è che distinguere un dolore toracico benigno da uno pericoloso non è sempre semplice, neppure per i medici. Questo articolo vi aiuta a capire le cause principali del dolore al petto, a riconoscere i segnali d'allarme che richiedono intervento immediato e a non sottovalutare i sintomi atipici, specialmente nelle donne.

Le molte cause del dolore toracico

Il torace è una cavità che ospita cuore, polmoni, esofago, grossi vasi sanguigni, nervi e strutture muscoloscheletriche. Qualsiasi di queste strutture può essere fonte di dolore, e i segnali possono essere difficili da differenziare. In senso molto generale, le cause si dividono in cardiache (legate al cuore e ai vasi) e non cardiache (legate ad altri organi o strutture).

Cause cardiache

• Infarto del miocardio (IMA): occlusione di un'arteria coronaria con conseguente necrosi del muscolo cardiaco. È l'emergenza più temuta.
• Angina pectoris: dolore da ischemia cardiaca senza necrosi, tipicamente scatenato da sforzo o stress e risolto col riposo.
• Pericardite: infiammazione del sacco che avvolge il cuore, spesso di origine virale.
• Dissezione aortica: lacerazione della parete dell'aorta, emergenza rarissima ma gravissima.
• Embolia polmonare: ostruzione di un'arteria polmonare da parte di un trombo.

Cause non cardiache

• Reflusso gastroesofageo (GERD) e esofagite: causa molto frequente di dolore toracico, spesso confuso con l'angina.
• Costocondrite e dolore muscoloscheletrico: infiammazione delle cartilagini costo-sternali o stiramento muscolare intercostale.
• Ansia e attacchi di panico: possono causare dolore toracico intenso e oppressivo, talvolta indistinguibile dall'angina.
• Pleurite: infiammazione della pleura, spesso associata a infezioni respiratorie.
• Pneumotorace: collasso parziale o totale del polmone.
• Herpes zoster: il virus della varicella può causare dolore bruciante unilaterale anche prima della comparsa delle vescicole cutanee.

Infarto: segnali tipici e atipici

Il dolore da infarto “classico” è quello che tutti conoscono dai film: pressione oppressiva o costrittiva al centro del petto, irradiazione al braccio sinistro, alla spalla, al collo o alla mandibola, accompagnata da sudorazione fredda, nausea, pallore e senso imminente di morte. Questo quadro è effettivamente frequente, soprattutto negli uomini di mezza età.

Tuttavia, un numero significativo di infarti si presenta con sintomi atipici, che rischiano di essere sottovalutati o attribuiti ad altre cause. Nelle donne, negli anziani e nei diabetici è particolarmente comune la presentazione atipica: dolore epigastrico (confuso con gastrite), affaticamento insolito, dispnea senza dolore toracico evidente, nausea isolata. Nelle donne l'irradiazione è più spesso alla schiena, alla mandibola o allo stomaco piuttosto che al braccio sinistro. Per questo motivo qualsiasi dolore toracico acuto, anche atipico, in una persona con fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, fumo, ipercolesterolemia, familiarità) va considerato sospetto finché non dimostrato altrimenti. Per saperne di più sulle tachicardia e palpitazioni che possono accompagnare i disturbi cardiaci, leggi il nostro approfondimento.

Angina vs dolore muscoloscheletrico

Distinguere il dolore anginoso dal dolore muscoloscheletrico è uno degli esercizi diagnostici più comuni. Alcune caratteristiche orientano verso l'origine muscoloscheletrica: il dolore è riproducibile alla palpazione del torace (premendo sulle costole o sullo sterno), si modifica con i movimenti respiratori o la postura, si localizza in un punto preciso e il paziente lo identifica con un dito. Nell'angina, invece, il dolore è diffuso, costrittivo, il paziente lo indica con tutta la mano aperta sul petto, compare con lo sforzo e migliora col riposo (o con la nitroglicerina sublinguale).

La costocondrite (infiammazione della giunzione costo-sternale) è causa frequente di dolore toracico nei giovani e nei soggetti che hanno avuto infezioni respiratorie recenti. Il dolore è tipicamente unilaterale, si aggrava con la pressione locale e con i movimenti profondi del respiro. Si tratta con FANS e riposo.

GERD e reflusso come causa comune di dolore toracico

Il reflusso gastroesofageo è responsabile di una quota sorprendentemente alta di dolori toracici che si presentano al pronto soccorso. L'acido gastrico che risale nell'esofago produce una sensazione urente retrosternale (“bruciore di stomaco”) che può irradiarsi alla gola e alla schiena e viene spesso descritto come oppressione o costrizione al petto. Il fatto che possa essere alleviato da antiacidi o che peggiori in posizione supina o dopo i pasti orienta verso la diagnosi di GERD. Per approfondire come gestire il reflusso gastroesofageo e i farmaci indicati, consulta il nostro articolo dedicato. Per i rimedi contro il bruciore di stomaco leggi invece la nostra guida sugli antiacidi per il bruciore di stomaco.

Ansia e attacchi di panico

Gli attacchi di panico sono una causa sorprendentemente frequente di accesso al pronto soccorso per dolore toracico. Il dolore psicogeno può essere molto intenso, accompagnato da cardiopalmo, senso di soffocamento, formicolii alle mani, vertigini e una fortissima sensazione di morte imminente. Chi non ha mai vissuto un attacco di panico non può immaginarne l'intensità, e la somiglianza con i sintomi dell'infarto è reale e comprensibile.

Tuttavia, il dolore toracico da panico non va mai diagnosticato per esclusione a casa: è sempre necessario escludere cause cardiache con ECG e, se indicato, con esami del sangue. Solo dopo aver escluso l'origine organica, il medico orienterà verso la valutazione psichiatrica/psicologica. La diagnosi di attacco di panico non si fa “perché il paziente è giovane e ansioso”, ma dopo aver escluso le cause pericolose.

Pericardite

La pericardite è l'infiammazione del pericardio, il sacco fibroso che avvolge il cuore, nella maggior parte dei casi causata da un virus (Coxsackievirus, EBV, influenza). Il dolore è tipicamente acuto, localizzato retrosternalmente, e ha alcune caratteristiche distintive: peggiora in posizione supina e si attenua sedendosi in avanti (posizione del “pregante”), aumenta con gli atti respiratori profondi e la tosse. Può irradiarsi alla spalla sinistra. All'ECG si possono rilevare alterazioni diffuse del tratto ST. Si tratta con FANS ad alto dosaggio e colchicina; i cortisonici sono riservati ai casi refrattari. Il riposo dallo sport è fondamentale per evitare la miocardite associata.

Pneumotorace: il polmone che collassa

Il pneumotorace spontaneo colpisce tipicamente giovani uomini alti e magri (pneumotorace spontaneo primitivo) o pazienti con malattia polmonare sottostante come l'enfisema (pneumotorace secondario). Si manifesta con dolore toracico acuto, lateralizzato, associato a dispnea improvvisa. È una diagnosi radiologica (Rx del torace). I pneumotorace piccoli possono risolversi spontaneamente con osservazione; quelli grandi richiedono il drenaggio.

Quando chiamare il 118 immediatamente

Esistono situazioni in cui non bisogna perdere un secondo e chiamare il 118 senza esitazione:

• Dolore toracico oppressivo o costrittivo, soprattutto se irradiato al braccio, alla mascella o alla schiena
• Dolore associato a sudorazione fredda, pallore, nausea o sensazione di morte imminente
• Dolore toracico con perdita di coscienza o presincope
• Dolore a riposo in un paziente con angina nota (angina instabile)
• Dolore toracico con respiro corto grave e improvviso
• Dolore toracico acutissimo, “a pugnalata”, irradiato alla schiena (sospetta dissezione aortica)
• Dolore in persona con fattori di rischio cardiovascolare elevati, anche se i sintomi sembrano atipici

Cosa NON fare: il rischio di aspettare

Il comportamento più pericoloso di fronte a un dolore toracico sospetto è aspettare e vedere se passa. Nel caso dell'infarto, ogni minuto che passa equivale a muscolo cardiaco perso: le terapie di riperfusione (angioplastica primaria) sono tanto più efficaci quanto più precocemente vengono eseguite. Il tempo è muscolo, come recita lo slogan cardiologico. Non bisogna guidare da soli al pronto soccorso: in caso di infarto si può perdere conoscenza al volante. Meglio chiamare il 118 e aspettare i soccorsi.

Anche la tentazione di prendere un antiacido o un antidolorifico sperando che il dolore passi, senza escludere prima una causa cardiaca, è un comportamento da evitare. La tachipirina può mascherare la febbre della pericardite, gli antiacidi possono migliorare temporaneamente un dolore toracico ischemico (il cosiddetto “segno dell'antacido”, che in realtà non esclude l'infarto).

Esami diagnostici: ECG e troponina

I due esami fondamentali per valutare il dolore toracico in pronto soccorso sono l'elettrocardiogramma (ECG) e il dosaggio della troponina nel sangue. L'ECG è rapido, non invasivo e può evidenziare un infarto in corso, alterazioni da ischemia, aritmie o alterazioni da pericardite. Tuttavia, l'ECG può essere normale nelle prime ore di un infarto, quindi un ECG negativo non esclude da solo la diagnosi.

La troponina (nelle sue isoforme cardiache I e T, preferibilmente nella forma ad alta sensibilità) è la proteina rilasciata dal miocardio quando le cellule cardiache vengono danneggiate. I valori si alzano 2-4 ore dopo l'inizio dell'ischemia e rimangono elevati per giorni. Un dosaggio seriale (a 0 e 3 ore, o 0 e 1 ora con i test ad alta sensibilità) permette di escludere o confermare l'infarto con elevata accuratezza. Altri esami utili includono la radiografia del torace, l'ecocardiogramma, la TC del torace e la scintigrafia miocardica, a seconda della situazione clinica.

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Conclusione

Il dolore al petto è un sintomo con un'enorme varietà di cause, dalla benigna costocondrite all'emergenza assoluta dell'infarto. La regola d'oro è una sola: in caso di dubbio, meglio eccedere in cautela. Un accesso inutile al pronto soccorso costa tempo e qualche ora di attesa; ritardare il soccorso in un infarto può costare la vita o lasciare danni cardiaci permanenti. Imparare a riconoscere i segnali d'allarme, non aspettare che il dolore passi da solo e non guidare in auto se si sospetta un problema cardiaco sono i tre messaggi più importanti da portare a casa da questo articolo.