Farmaci e reni: quali evitare e perché

I reni filtrano circa 180 litri di sangue al giorno. Ogni farmaco che entra nel circolo sanguigno passa prima o poi attraverso questo filtro straordinario. Alcuni farmaci danneggiano i reni direttamente, altri li stressano indirettamente, altri ancora si accumulano in modo pericoloso quando la funzione renale è già compromessa.

In questa guida vediamo quali farmaci sono più rischiosi per i reni, chi è più a rischio, come monitorare la salute renale e come ridurre il danno.

Come i farmaci danneggiano i reni

Esistono diversi meccanismi attraverso cui un farmaco può nuocere alla funzione renale:

• Nefrotossicità diretta: alcune molecole sono intrinsecamente tossiche per le cellule tubulari renali o per i glomeruli. L'aminoglicoside gentamicina ne è l'esempio classico.
• Riduzione del flusso sanguigno renale: i FANS riducono la produzione di prostaglandine vasodilatatrici renali. In condizioni di riduzione della pressione sanguigna (disidratazione, scompenso cardiaco), questo porta a una brusca caduta della filtrazione glomerulare.
• Ostruzione tubulare: alcuni farmaci precipitano nei tubuli renali formando cristalli (aciclovir ad alte dosi, metotrexato, sulfamidici).
• Reazione immune: nefrite interstiziale acuta, una risposta immuno-mediata che può essere scatenata da antibiotici (soprattutto beta-lattamici), FANS, inibitori di pompa protonica.
• Accumulo per ridotta escrezione: quando la funzione renale è già compromessa, farmaci normalmente innocui si accumulano fino a livelli tossici.

I farmaci più a rischio per i reni

FANS (ibuprofene, naprossene, diclofenac, ketoprofene)

Sono tra i farmaci da banco più usati al mondo e tra i più pericolosi per i reni. Riducono la vasodilatazione renale mediata dalle prostaglandine. In persone sane e ben idratate, questo è solitamente reversibile e non causa danni. Il rischio diventa reale in questi scenari:

• Disidratazione (vomito, diarrea, caldo intenso)
• Insufficienza cardiaca o cirrosi epatica
• Malattia renale cronica già presente
• Uso combinato con diuretici o ACE-inibitori (il tristemente noto “tripple whammy”)
• Età avanzata (la funzione renale diminuisce fisiologicamente)

La regola: se stai usando un FANS e inizi ad avere diarrea intensa, vomito o stai sudando molto, smetti di prenderlo e idratati bene.

ACE-inibitori e sartani

Ramipril, lisinopril, enalapril (ACE-inibitori) e losartan, valsartan, candesartan (sartani/ARB) sono usati per ipertensione, scompenso cardiaco e protezione renale nel diabete. Paradossalmente, sebbene siano nefroprotettivi a lungo termine, nelle prime settimane di trattamento o in condizioni di ipovolemia possono causare un brusco calo della filtrazione glomerulare.

Per questo i valori di creatinina vengono monitorati nelle prime settimane dopo l'avvio di questi farmaci. Un aumento moderato (fino al 30%) è accettabile; aumenti maggiori richiedono rivalutazione medica.

Antibiotici aminoglicosidi

Gentamicina, tobramicina, amikacina: sono antibiotici potenti usati in ospedale per infezioni gravi. Hanno un indice terapeutico stretto e sono nefrotossici in modo dose-dipendente. I livelli plasmatici vengono monitorati strettamente durante il trattamento.

Mezzo di contrasto iodato

Usato in TC con contrasto e in angiografie. Può causare nefropatia da contrasto, soprattutto in pazienti con malattia renale cronica, diabete, disidratazione. L'idratazione pre-procedura è la misura preventiva più importante.

Metformina

La metformina è un farmaco per il diabete di tipo 2 molto sicuro, ma richiede attenzione renale. Non è nefrotossica di per sé, ma si accumula in caso di insufficienza renale con rischio di acidosi lattica (una complicanza grave). Va ridotta o sospesa quando la funzione renale scende sotto certi valori di eGFR.

Litio

Usato per il disturbo bipolare, il litio ha un indice terapeutico molto stretto ed è nefrotossico con uso cronico. Può causare diabete insipido nefrogenico (incapacità del rene di concentrare le urine) e, nel lungo periodo, fibrosi interstiziale renale. Richiede monitoraggio regolare della funzione renale e dei livelli plasmatici.

I farmaci da evitare con malattia renale cronica

Chi ha già una riduzione della funzione renale (eGFR sotto 60 ml/min) deve essere particolarmente attento. Alcuni farmaci da banco apparentemente innocui diventano problematici:

• FANS: da evitare o usare solo in caso di reale necessità, per il minor tempo possibile, con monitoraggio della funzione renale.
• Integratori di potassio e magnesio ad alte dosi:i reni malati non riescono a eliminare efficacemente l'eccesso di elettroliti.
• Lassativi a base di fosfati o magnesio:in insufficienza renale grave possono accumularsi a livelli tossici.
• Prodotti a base di erbe con nefrotossicità nota:aristolochia (presente in alcune preparazioni erboristiche tradizionali), alcuni estratti di kava, quantità eccessive di vitamina C.

Se hai insufficienza renale, parla con il tuo medico prima di assumere qualsiasi farmaco da bancoo integratore, anche quelli che sembrano innocui.

Come monitorare la salute dei reni

Due esami del sangue bastano per avere un quadro affidabile:

• Creatinina sierica e calcolo dell'eGFR:la creatinina da sola non basta (varia con la massa muscolare), ma combinata con età, sesso e peso nel calcolo dell'eGFR (velocità di filtrazione glomerulare stimata) dà una stima accurata della funzione renale.
• Rapporto albumina/creatinina urinario (ACR):rileva la presenza di proteine nelle urine, spesso il primo segnale di danno renale cronico, anni prima che la creatinina si alzi.

Chi assume farmaci potenzialmente nefrotossici in modo cronico dovrebbe eseguire questi esami almeno una volta l'anno. Monitorare con attenzione le scadenze dei farmaci che si assumono è parte di una gestione responsabile della propria salute, così come tenere traccia di tutti i farmaci in uso per evitare interazioni rischiose. Leggi i errori più comuni nell'uso dei farmaciper evitare le trappole più frequenti.

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Conclusione

I reni sono organi straordinariamente resistenti, ma non invulnerabili. I FANS sono la causa più comune di danno renale da farmaci nella popolazione generale: usarli con parsimonia, evitarli in caso di disidratazione o in associazione con diuretici e ACE-inibitori, è la regola più importante da tenere a mente. Chi ha già una malattia renale cronica deve considerare qualsiasi farmaco — da prescrizione o da banco — come un potenziale rischio da discutere con il proprio nefrologo o medico di famiglia.

Domande frequenti