Pressione alta negli anziani: farmaci, obiettivi e rischi da evitare

L'ipertensione negli anziani ha caratteristiche particolari che la rendono diversa da quella del paziente giovane-adulto. Oltre il 70% degli ultrasettantenni è iperteso, ma il trattamento non è automaticamente uguale a quello dei pazienti più giovani. Trattare in modo aggressivo può essere pericoloso quanto non trattare affatto.

Questa guida è pensata per anziani e familiari che devono capire come gestire la pressione alta in età avanzata, quali farmaci sono più adatti e quali errori evitare.

Perché la pressione cambia con l'età

Con l'invecchiamento, le arterie perdono elasticità e diventano più rigide (arteriosclerosi). Questo causa:

• Ipertensione sistolica isolata (ISH): la pressione massima (sistolica) è elevata (es. 160-170 mmHg) mentre la minima (diastolica) è normale o bassa (60-70 mmHg). È la forma più comune nell'anziano.
• Aumento della pressione differenziale (differenza tra massima e minima): è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente.
• Maggiore variabilità pressoria: la pressione oscilla di più durante la giornata e tra le misurazioni.

Ipotensione ortostatica: il rischio spesso trascurato

Negli anziani, uno dei rischi maggiori della terapia antipertensiva è l'ipotensione ortostatica: il calo brusco della pressione nel passare dalla posizione sdraiata/seduta a quella eretta. Causa capogiri, instabilità e rischio cadute. Le cadute nell'anziano possono avere conseguenze gravi (frattura del femore).

Per i dettagli sui sintomi della pressione bassa, consulta la guida sulla pressione bassa. Per la gestione della terapia farmacologica negli anziani, è fondamentale una supervisione medica attenta.

Come misurare correttamente per escluderla:

• Misura la pressione dopo 5 minuti in posizione seduta o sdraiata
• Misura di nuovo dopo 1 minuto in piedi
• Un calo ≥ 20 mmHg della sistolica o ≥ 10 mmHg della diastolica definisce l'ipotensione ortostatica

Obiettivi pressori nell'anziano: quanto abbassare?

Le linee guida internazionali (ESH/ESC 2023) raccomandano:

• Anziani < 80 anni in buone condizioni generali: target pressione sistolica 120-130 mmHg (se tollerato)
• Anziani ≥ 80 anni o con fragilità: target più conservativo, 130-150 mmHg sistolica. Abbassare troppo può ridurre la perfusione cerebrale.
• Anziano fragile con multimorbilità: la decisione è molto individualizzata, coinvolge il geriatra.

Il concetto chiave: la pressione va abbassata, ma lentamente e con attenzione alla tolleranza individuale.

Farmaci antipertensivi nell'anziano

Le linee guida sull'ipertensione arteriosa forniscono una panoramica generale. Qui ci focalizziamo sulle specificità dell'anziano:

Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone)

Prima scelta nell'ipertensione sistolica isolata. Efficaci e poco costosi. Attenzione agli elettroliti (iponatriemia, ipokaliemia): monitoraggio periodico degli esami del sangue. Il clortalidone ha durata d'azione più lunga e migliore protezione cardiovascolare rispetto all'idroclorotiazide.

Calcio-antagonisti diidropiridinici (amlodipina, lercanidipina)

Ottima scelta nell'anziano. L'amlodipina è tra i farmaci antipertensivi più prescritti al mondo. Effetto collaterale comune: gonfiore alle caviglie (edema). La lercanidipina causa meno edema. Nessun problema di ipotensione ortostatica significativo.

ACE-inibitori e sartani (ARB)

Indicati specialmente in anziani con diabete, malattia renale cronica o insufficienza cardiaca. Gli ACE-inibitori (ramipril, enalapril) possono causare tosse secca in alcune persone (circa il 10-15%): in questo caso si passa ai sartani (losartan, valsartan, telmisartan). Entrambi vanno assunti con cautela nelle persone disidratate o che assumono FANS frequentemente (rischio renale).

Beta-bloccanti: meno indicati come prima scelta

Nell'anziano senza indicazioni specifiche (fibrillazione atriale, angina, scompenso cardiaco), i beta-bloccanti non sono più considerati prima scelta per l'ipertensione. Riducono la frequenza cardiaca (che già tende ad essere ridotta nell'anziano) e possono mascherare i sintomi di ipoglicemia nei diabetici.

Farmaci da evitare nell'anziano

• Alfa-bloccanti (doxazosina, terazosina): aumentano molto il rischio di ipotensione ortostatica e cadute.
• Clonidina e alfa-metildopa: sedazione, confusione mentale, rischio cadute.
• Diuretici dell'ansa (furosemide) come antipertensivi: più rischio di disidratazione e squilibri elettrolitici rispetto ai tiazidici.

Monitoraggio domiciliare: uno strumento fondamentale

L'anziano dovrebbe misurare la pressione a casa regolarmente:

• Al mattino, prima di assumere i farmaci e prima di fare colazione (30 minuti di riposo in posizione seduta)
• La sera, prima di cena
• In duplicato: due misurazioni consecutive distanziate di 1-2 minuti, registra la media
• Porta sempre i valori registrati al controllo medico

Il “fenomeno del camice bianco” (pressione elevata solo in ambulatorio) è particolarmente frequente negli anziani: la misurazione domiciliare è più affidabile.

Interazioni farmacologiche nell'anziano

Gli anziani spesso assumono molti farmaci contemporaneamente (polifarmacoterapia). I problemi più comuni:

• FANS + ACE-inibitori/sartani: riduzione dell'efficacia antipertensiva e rischio renale aumentato
• FANS + diuretici: peggiorano la ritenzione idrica e antagonizzano l'effetto diuretico
• Multiple classi di antipertensivi: rischio ipotensione addizionale

Leggi l'approfondimento sulle interazioni tra farmaci per capire meglio i rischi della polifarmacoterapia.

Stile di vita: ancora più importante nell'anziano

• Dieta iposodica: ridurre il sale (meno di 5 g/die) è efficace quanto un farmaco antipertensivo di seconda linea. Gli anziani spesso consumano molti cibi processati.
• Attività fisica: camminate regolari di 30 minuti 5 volte a settimana riducono la pressione di 5-8 mmHg.
• Idratazione adeguata: gli anziani hanno senso della sete ridotto; bere regolarmente previene sia l'ipertensione che l'ipotensione.
• Ridurre l'alcol

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Conclusione

L'ipertensione nell'anziano è comune e trattabile, ma richiede un approccio individualizzato. L'obiettivo non è sempre “più basso possibile”: serve un equilibrio tra riduzione del rischio cardiovascolare e prevenzione degli effetti avversi, in particolare le cadute. Un buon medico di medicina generale o un geriatra può aiutare a trovare il regime terapeutico ottimale per ogni paziente.