Farmaci per la pressione alta a confronto: ACE-inibitori, sartani, calcio-antagonisti

Ti hanno prescritto un farmaco per la pressione alta ma non sai bene come funziona o perché il medico ha scelto quel tipo rispetto ad un altro? Oppure stai prendendo da anni lo stesso farmaco e ti stai chiedendo se esistono alternative migliori? Questa guida spiega le principali categorie di farmaci antipertensivi, come funzionano, i loro punti di forza e le situazioni in cui vengono preferiti.

Le cinque categorie principali di antipertensivi

Le linee guida internazionali (ESC/ESH 2023) identificano cinque classi di farmaci come prima scelta nel trattamento dell'ipertensione:

• ACE-inibitori
• Sartani (ARB — antagonisti del recettore dell'angiotensina II)
• Calcio-antagonisti
• Diuretici tiazidici
• Beta-bloccanti (in situazioni specifiche)

ACE-inibitori: ramipril, enalapril, lisinopril

Gli ACE-inibitori bloccano l'enzima che converte l'angiotensina I in angiotensina II, un potente vasocostrittore. Il risultato è la dilatazione dei vasi e la riduzione della pressione.

• Farmaci comuni: ramipril, enalapril, lisinopril, perindopril.
• Indicati in particolare per: diabete tipo 2 (proteggono il rene dalla nefropatia diabetica), insufficienza cardiaca, post-infarto.
• Effetto collaterale caratteristico: tosse secca persistente nel 10-20% dei pazienti (da accumulo di bradichinina). Se compare, si sostituisce con un sartano.
• Controindicati in: gravidanza (nefrotossici per il feto), stenosi bilaterale delle arterie renali, storia di angioedema.

Sartani (ARB): losartan, valsartan, candesartan

I sartani bloccano direttamente il recettore dell'angiotensina II. Hanno un effetto simile agli ACE-inibitori ma senza il meccanismo della bradichinina, quindi non causano tosse.

• Farmaci comuni: losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, olmesartan, telmisartan.
• Indicati in particolare per: pazienti con tosse da ACE-inibitori, diabete tipo 2, ipertrofia ventricolare sinistra, malattia renale cronica.
• Effetti collaterali: generalmente ben tollerati. Raro iperkaliemia (aumento del potassio), soprattutto in pazienti con insufficienza renale o in associazione con altri farmaci che aumentano il potassio.
• Controindicati in: gravidanza (come gli ACE-inibitori), stenosi bilaterale delle arterie renali.

Calcio-antagonisti: amlodipina, lercanidipina, felodipina

I calcio-antagonisti (o bloccanti dei canali del calcio) impediscono l'ingresso del calcio nelle cellule muscolari lisce dei vasi, causando vasodilatazione.

• Farmaci comuni: amlodipina, lercanidipina, felodipina, nifedipina a rilascio prolungato.
• Indicati in particolare per: anziani, ipertensione sistolica isolata, angina pectoris, pazienti afroamericani (in cui ACE-inibitori e sartani sono meno efficaci).
• Effetti collaterali: gonfiore alle caviglie (edema), cefalea, rossore al viso (più comune con nifedipina a rilascio rapido, meno con amlodipina o lercanidipina).
• Controindicazioni principali: insufficienza cardiaca con funzione sistolica ridotta (alcune formulazioni).

Diuretici: idroclorotiazide, clortalidone, indapamide

I diuretici tiazidici e tiazido-simili riducono la pressione aumentando l'eliminazione di sodio e acqua tramite i reni, riducendo il volume ematico circolante.

• Farmaci comuni: idroclorotiazide, clortalidone, indapamide.
• Indicati in particolare per: ritenzione idrica, edema, anziani, ipertensione in associazione con altri farmaci.
• Effetti collaterali: ipokaliemia (calo di potassio), aumento dell'acido urico (attenzione in chi ha gotta), lieve iperglicemia.
• Clortalidone e indapamide sono preferibili alla idroclorotiazide nelle linee guida più recenti per la maggiore efficacia sulla protezione cardiovascolare.

Beta-bloccanti: bisoprololo, nebivololo, metoprololo

I beta-bloccanti riducono la frequenza cardiaca e la gettata cardiaca, abbassando la pressione. Non sono più considerati farmaci di prima scelta per la sola ipertensione, ma restano fondamentali in situazioni specifiche:

• Indicati in particolare per: post-infarto, insufficienza cardiaca, aritmie, angina pectoris, ipertensione in gravidanza (labetalolo, metoprololo).
• Effetti collaterali: affaticamento, bradicardia, freddo alle mani e ai piedi, peggioramento della broncocostrizione (attenzione in asmatici — preferire beta-bloccanti cardioselettivi come bisoprololo o nebivololo).
• Controindicati in: asma grave, BPCO grave, blocchi atrio-ventricolari di secondo o terzo grado.

La terapia di combinazione: due farmaci insieme

La maggior parte dei pazienti ipertesi ha bisogno di più di un farmaco per raggiungere il target pressorio. Le combinazioni preferite dalle linee guida sono:

• ACE-inibitore o sartano + calcio-antagonista
• ACE-inibitore o sartano + diuretico
• Calcio-antagonista + diuretico

Le combinazioni fisse (un'unica compressa con due principi attivi) migliorano l'aderenza alla terapia. Per gli aspetti pratici della gestione della pressione, leggi pressione alta: cosa si può prendere.

Non sospendere mai la terapia da solo

L'ipertensione è spesso asintomatica. Molti pazienti sospendono la terapia quando si “sentono bene”, ma è un errore pericoloso: la pressione torna alta rapidamente e il rischio di ictus e infarto si impenna. Se hai effetti collaterali o vuoi cambiare farmaco, parla col medico — non interrompere la terapia da solo.

Per un approccio completo con stile di vita, leggi anche pressione alta: come gestirla con lo stile di vita.

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In sintesi

Non esiste il “migliore” farmaco per la pressione in assoluto: la scelta dipende dall'età, dalle malattie associate, dagli effetti collaterali e dalle caratteristiche individuali. ACE-inibitori e sartani proteggono reni e cuore nel diabetico; i calcio-antagonisti sono ottimi negli anziani; i diuretici completano la terapia di combinazione. Il medico è l'unico che può scegliere il farmaco giusto per te.