Psoriasi vs eczema: come distinguerli e perché i trattamenti sono diversi

Chiazze rosse, squame, prurito: psoriasi ed eczema (dermatite atopica) sono due delle malattie della pelle più diffuse, e spesso vengono confuse tra loro — anche da pazienti che le hanno da anni. Eppure le differenze sono importanti: cause diverse, meccanismi diversi, trattamenti diversi. Confonderle significa rischiare di usare la cura sbagliata.

Psoriasi: cos'è e come si manifesta

La psoriasi è una malattia autoimmune cronicain cui il sistema immunitario attacca per errore le cellule della pelle, accelerando enormemente il loro ciclo di ricambio. Normalmente le cellule cutanee si rinnovano in 28-30 giorni; nella psoriasi, questo processo avviene in 3-5 giorni. Il risultato è un'accumulo di cellule morte in superficie che forma le caratteristiche squame.

Le lesioni tipiche della psoriasi:

• Placche eritematose ben definite: bordi netti e regolari, colore rosso vivo, coperte da squame bianco-argentate stratificate. Il margine è così preciso che “si potrebbe disegnare con un pennarello”.
• Localizzazione: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto, zona lombare, unghie. Tendenza a essere simmetrica.
• Il prurito: presente ma variabile. Alcune forme sono poco pruriginose, altre intensamente.
• Segno di Auspitz: se si rimuove una squama, compare una piccola emorragia puntiforme (segno caratteristico della psoriasi).
• Interessamento ungueale: molto comune nella psoriasi: unghie con fossette (pitting), leuconichia, onicolisi. Raro nell'eczema.

La psoriasi ha un decorso cronico-recidivante: periodi di miglioramento si alternano a riacutizzazioni. I trigger più comuni sono stress, infezioni (soprattutto streptococciche), alcuni farmaci (beta-bloccanti, litio, antimalarici), traumi cutanei (fenomeno di Koebner), alcol.

Eczema (dermatite atopica): cos'è e come si manifesta

La dermatite atopica (“eczema” nel linguaggio comune) è anch'essa una malattia infiammatoria cronica della pelle, ma con un meccanismo diverso: il problema principale è un difetto della barriera cutanea (spesso legato a una mutazione della filaggrina) che rende la pelle permeabile agli allergeni e agli irritanti, e una risposta immunitaria di tipo allergico (Th2). È strettamente associata alla triade atopica: asma, rinite allergica, congiuntivite allergica.

Le caratteristiche tipiche:

• Aspetto delle lesioni: variabile con l'età. Nel bambino piccolo: eritema con vescicole (forma essudativa), croste giallastre. Nel bambino grande e adulto: lichenificazione (pelle ispessita, con marcatura accentuata), escoriazioni da grattamento.
• Localizzazione: pieghe del gomito e del ginocchio (piega antecubitale e poplitea), collo, polsi, caviglie, zona periorbitale. Nel lattante, tipicamente guance e cuoio capelluto.
• Prurito: intensissimo e persistente, spesso peggiora di notte. Il grattamento è uno dei sintomi più debilitanti.
• Secchezza cutanea (xerosi): la pelle è sempre secca, anche nelle fasi di remissione.
• Decorso: inizia spesso nell'infanzia, con tendenza al miglioramento con l'età (nel 60-70% dei casi si riduce significativamente in adolescenza). Trigger: allergeni (acari, peli di animali, pollini), irritanti (detersivi, saponi, tessuti sintetici), stress, sudorazione.

La tabella delle differenze chiave

• Bordi delle lesioni: netti e definiti nella psoriasi; sfumati e irregolari nell'eczema.
• Squame: abbondanti, bianco-argentate nella psoriasi; presenti ma più fini nell'eczema lichenificato.
• Prurito: variabile nella psoriasi; quasi sempre intenso nell'eczema.
• Localizzazione tipica: superfici estensorie (gomiti, ginocchia) nella psoriasi; pieghe cutanee nell'eczema.
• Età di esordio: qualsiasi età nella psoriasi (picco 15-35 anni e 55-65 anni); prevalentemente infantile nell'eczema (80% entro i 5 anni).
• Associazioni: artrite psoriasica (30% dei pazienti) nella psoriasi; asma e rinite allergica nell'eczema.
• Unghie colpite: frequente nella psoriasi; raro nell'eczema.

Trattamenti: come si differenziano

La diagnosi corretta è fondamentale perché i trattamenti sono diversi, anche se entrambe le malattie rispondono ai cortisonici topici nelle forme lievi.

Psoriasi: i trattamenti

• Formi lievi: cortisonici topici + analoghi della vitamina D (calcipotriene/calcipotriolo) — la combinazione è più efficace dei singoli componenti. Ditranolo e catrame per le forme croniche placchettose.
• Cuoio capelluto: shampoo al catrame, clobetasolo in schiuma o shampoo, calcipotriolo.
• Forme moderate-gravi: fototerapia (UVB a banda stretta), metotrexato, ciclosporina, acitretina. Biologici (adalimumab, secukinumab, ixekizumab, risankizumab) per le forme gravi o refrattarie.

Eczema: i trattamenti

• Emollienti: la base di qualsiasi terapia. Vanno applicati abbondantemente e frequentemente (2-3 volte al giorno) anche nelle fasi di remissione, su tutta la pelle. Ripristinano la barriera cutanea.
• Cortisonici topici: per le riacutizzazioni, a potenza adeguata alla sede e all'età. Da non usare in modo cronico sul viso e nelle pieghe per il rischio di atrofia cutanea. Per i dettagli, leggi la guida su come usare correttamente le creme cortisoniche.
• Inibitori della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus):alternativa ai cortisonici, utile nelle sedi sensibili (viso, palpebre, pieghe). Non causano atrofia cutanea.
• Forme moderate-gravi: dupilumab (anticorpo monoclonale anti-IL-4/IL-13) è oggi il biologico di riferimento per l'eczema moderato-grave negli adulti e bambini da 6 mesi.

Per approfondire la terapia della psoriasi, leggi la guida su farmaci e trattamenti per la psoriasi, e per l'eczema la guida sulla dermatite atopica.

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Quando la diagnosi è incerta

Alcune situazioni rendono la diagnosi difficile anche per il dermatologo:

• Psoriasi inversa: localizzata nelle pieghe (ascelle, inguine, sotto il seno), assomiglia molto all'eczema da contatto o alla candidosi.
• Eczema da contatto cronico alle mani: può simulare la psoriasi palmare.
• Psoriasi del cuoio capelluto: può sembrare una dermatite seborroica grave.

In questi casi la biopsia cutanea (esame istologico) è dirimente. Non affidarsi all'autodiagnosi per avviare una terapia.

Conclusione

Psoriasi ed eczema condividono la pelle come teatro della malattia, ma sono condizioni ben distinte per cause, aspetto, localizzazione e trattamento. Conoscere le differenze aiuta a capire perché la crema che funzionava per la tua amica non funziona per te, e perché una diagnosi dermatologica precisa è il primo passo per una terapia efficace.