Tonsillite e faringite: quando serve l’antibiotico e come alleviare i sintomi

“Ho mal di gola, ho bisogno dell'antibiotico?” — è una delle domande più frequenti in farmacia e in ambulatorio. La risposta dipende da una distinzione fondamentale: la maggior parte delle faringiti e tonsilliti è di origine virale e non risponde agli antibiotici. Solo una minoranza, causata dallo Streptococcus pyogenes (streptococco beta-emolitico di gruppo A), richiede la terapia antibiotica. Imparare a distinguere le due forme può evitare trattamenti inutili e far guarire più in fretta.

Faringite vs tonsillite: la differenza

Spesso i due termini vengono usati come sinonimi, ma c'è una distinzione anatomica:

• Faringite: infiammazione della parete posteriore della gola (faringe). Causa dolore alla deglutizione, arrossamento, sensazione di bruciore.
• Tonsillite: infiammazione delle tonsille palatine (le “ghiandole” ai lati della gola). Le tonsille appaiono rosse, gonfie, spesso con placche bianco-giallastre.
• Faringoamigdalite: quando sono coinvolte sia la faringe che le tonsille (la forma più comune).

Come capire se è virale o batterica

Distinguere clinicamente una faringoamigdalite virale da una streptococcica non è sempre facile. Un criterio clinico utile è lo Score di Centor (o la versione modificata McIsaac), che assegna un punto per ognuno di questi elementi:

• Presenza di essudato (placche) sulle tonsille
• Linfonodi del collo anteriore ingrossati e dolenti
• Febbre (temperatura > 38°C)
• Assenza di tosse
• Età tra 3 e 14 anni (+1 punto) oppure > 45 anni (-1 punto)

Con 0-1 punti: probabilità di streptococco bassa (~10%), antibiotico non raccomandato. Con 2-3 punti: probabilità intermedia, si considera il tampone faringeo. Con 4-5 punti: probabilità alta (~50%), si può considerare la terapia empirica in attesa del tampone.

Elementi che orientano verso un'origine virale: rinorrea, congestione nasale, tosse, raucedine, ulcere in bocca (tipiche dell'herpesvirus), diarrea. Quando ci sono questi sintomi associati, gli antibiotici non servono.

Il tampone faringeo: quando farlo

Il tampone faringeo rapido (TAS, test per l'antigene streptococcico) è uno strumento semplice, rapido (risultato in 5-10 minuti) e abbastanza accurato (sensibilità ~85-90%). È indicato quando il quadro clinico è intermedio (score di Centor 2-3) e ci aiuta a evitare sia l'abuso di antibiotici che il mancato trattamento di una vera infezione streptococcica.

Il tampone colturale (più accurato ma richiede 24-48 ore) si riserva ai casi in cui il rapido è negativo ma la sospettosità clinica rimane alta.

Perché trattare lo streptococco è importante

Non si tratta lo streptococco solo per stare meglio prima. Le complicanze non trattate, seppur rare nei paesi occidentali, possono essere serie:

• Febbre reumatica acuta: può causare danni permanenti alle valvole cardiache. È la principale ragione per cui si trattano le tonsilliti streptococciche.
• Glomerulonefrite post-streptococcica:infiammazione renale che di solito si risolve, ma può essere grave.
• Ascesso peritonsillare: raccolta di pus intorno alla tonsilla, richiede drenaggio chirurgico.
• Otite media, sinusite: complicanze di continuità.

Quale antibiotico per la tonsillite streptococcica

Lo streptococco beta-emolitico di gruppo A rimane sensibile alla penicillina, che è ancora il farmaco di prima scelta:

• Amoxicillina: farmaco di prima linea negli adulti e nei bambini, in genere per 10 giorni(non 5-7: la durata più breve è meno efficace per eradicare lo streptococco). Nei bambini esiste la formulazione sospensione.
• Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin):non ha vantaggi aggiuntivi rispetto all'amoxicillina semplice nella tonsillite streptococcica, ma viene usato quando si sospettano beta-lattamasi (recidive frequenti).
• In caso di allergia alle penicilline:azitromicina (5 giorni) o claritromicina (10 giorni). Attenzione: esiste una resistenza emergente dei macrolidi contro lo streptococco (~10-15% in Italia).
• Cefalosporine di prima generazione:alternativa valida in caso di allergia alle penicilline non grave (l'allergia crociata è <1%).

Ricorda che è fondamentale prendere l'antibiotico solo quando realmente indicato e completare il ciclo per la durata corretta prescritta dal medico.

Come alleviare i sintomi: i farmaci per il mal di gola

Sia nelle forme virali che in quelle batteriche (mentre si aspetta l'effetto dell'antibiotico), i seguenti farmaci aiutano a stare meglio:

• Paracetamolo o ibuprofene: per il dolore e la febbre. L'ibuprofene ha anche un effetto antinfiammatorio utile per ridurre il gonfiore delle tonsille. Nei bambini sotto i 3 mesi è controindicato l'ibuprofene; nei bambini con varicella, evitare l'ibuprofene.
• Collutori e spray antinfiammatori/anestetici locali:flurbiprofene (Tantum Verde), benzidamina, lidocaina spray. Danno sollievo locale immediato, utili soprattutto prima dei pasti e di notte. Efficacia modesta ma buona tollerabilità.
• Pastiglie per la gola: quelle con anestetici locali (benzocaina) o antinfiammatori danno sollievo rapido. Quelle a base di lisozima, lattoferrina o clorexidina hanno un'azione più blanda.
• Ghiaccio e gelati: il freddo è un analgesico naturale. I bambini spesso trovano giovamento da ghiaccioli e gelati durante la tonsillite.

Per approfondire la scelta dei farmaci per il mal di gola, leggi la guida dedicata.

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Quando togliere le tonsille (tonsillectomia)

La tonsillectomia non è più l'operazione di routine che era un tempo. Le indicazioni attuali (linee guida SIGN e AAO-HNS) includono:

• Criteri di Paradise: 7 o più episodi documentati nell'ultimo anno, oppure 5 o più per anno per 2 anni, oppure 3 o più per anno per 3 anni.
• Ascesso peritonsillare recidivante
• Tonsille molto ingrandite che causano apnea notturna ostruttiva o difficoltà alla deglutizione

Conclusione

Mal di gola e tonsillite sono tra i motivi più comuni di accesso al medico, ma la stragrande maggioranza dei casi è virale e non richiede antibiotici. Il tampone faringeo e lo score di Centor aiutano a prendere decisioni più appropriate. Quando lo streptococco c'è, l'amoxicillina per 10 giorni resta il trattamento standard: non troppo, non troppo poco.