Gotta: farmaci per l'attacco acuto, allopurinolo e dieta per prevenire le crisi

La gotta è una delle forme di artrite infiammatoria più dolorose e diffuse, eppure spesso sottodiagnosticata o mal gestita. Si tratta di una malattia metabolica causata dall'accumulo di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni, conseguenza di livelli elevati di acido urico nel sangue (iperuricemia). Chi ha vissuto un attacco di gotta lo ricorda come uno dei dolori più intensi della propria vita: un dolore che arriva di notte, improvviso, devastante, capace di rendere insopportabile anche il semplice peso del lenzuolo sull'alluce.

In questo articolo vediamo in dettaglio cos'è la gotta, come si gestisce l'attacco acuto con i farmaci appropriati, quando e come iniziare la terapia preventiva con allopurinolo o febuxostat, e quale ruolo gioca la dieta nel controllo dell'uricemia.

Cos'è la gotta e perché si forma l'iperuricemia

L'acido urico è il prodotto finale del metabolismo delle purine, composti presenti naturalmente nelle cellule del corpo e in molti alimenti. In condizioni normali, l'acido urico viene eliminato dai reni attraverso le urine. Quando la produzione aumenta, l'eliminazione diminuisce, o entrambe le cose accadono contemporaneamente, i livelli plasmatici salgono oltre la soglia di saturazione (circa 6,8 mg/dl) e i cristalli iniziano a depositarsi nelle articolazioni, nei tessuti molli e talvolta nei reni.

L'iperuricemia non è sempre sintomatica: molte persone hanno uricemia elevata senza mai sviluppare la gotta. Tuttavia, più a lungo i livelli rimangono alti, maggiore è il rischio di cristallizzazione. I fattori predisponenti includono sesso maschile, età avanzata, obesità, ipertensione, malattia renale cronica, uso di diuretici tiazidici e aspirina a basse dosi, oltre naturalmente a una dieta ricca di purine.

L'attacco acuto di gotta: sintomi e articolazioni colpite

Il primo attacco di gotta colpisce quasi sempre l'articolazione metatarso-falangea del primo dito del piede (alluce), condizione nota come podagra. Il dolore insorge tipicamente di notte o al mattino presto, raggiunge l'apice in 12-24 ore e si accompagna a gonfiore intenso, rossore, calore locale e una sensibilità tale da rendere insopportabile qualsiasi contatto.

Negli episodi successivi o nelle forme più avanzate, possono essere colpite altre articolazioni: caviglia, ginocchio, polso, gomito, piccole articolazioni delle mani. La febbre lieve e il malessere generale possono accompagnare l'attacco. Senza trattamento, l'episodio tende a risolversi spontaneamente in 7-14 giorni, ma lascia il terreno fertile per crisi sempre più frequenti e intense. Nei casi cronici non trattati si formano i tofi, depositi visibili di cristalli di urato sotto la cute, e può instaurarsi una vera artropatia degenerativa.

Farmaci per l'attacco acuto: colchicina, FANS e cortisone

Il trattamento dell'attacco acuto di gotta mira a spegnere rapidamente l'infiammazione. I tre pilastri terapeutici sono la colchicina, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i corticosteroidi. La scelta dipende dalle condizioni del paziente, dalla presenza di comorbidità e dalla velocità di accesso al medico.

Colchicina

La colchicina è il farmaco di prima scelta per l'attacco acuto quando viene assunta precocemente, idealmente entro le prime 12-24 ore dall'inizio dei sintomi. Il meccanismo d'azione si basa sull'inibizione della migrazione dei neutrofili verso il sito infiammato e sulla riduzione della risposta ai cristalli di urato. Il regime attuale prevede una dose di carico di 1 mg seguita da 0,5 mg un'ora dopo, poi 0,5 mg due o tre volte al giorno per alcuni giorni. Dosaggi elevati come quelli usati in passato sono stati abbandonati perché causavano effetti gastrointestinali importanti (diarrea, nausea, crampi) senza maggiore efficacia. Va usata con cautela in caso di insufficienza renale o epatica e in pazienti che assumono inibitori della glicoproteina P o del CYP3A4.

FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)

Indometacina, naprossene e ibuprofene a dosi piene sono efficaci nell'attacco acuto. Si assumono alla dose massima consentita fin dall'inizio e si scalano gradualmente con la risoluzione dei sintomi. Sono controindicati in caso di insufficienza renale, ulcera peptica attiva, scompenso cardiaco e nei pazienti in terapia anticoagulante. Per approfondire il confronto tra i diversi antinfiammatori, leggi il nostro articolo sugli antidolorifici a confronto.

Corticosteroidi

Prednisone o prednisolone per via orale (30-40 mg/die per 3-5 giorni con scalaggio) sono indicati quando colchicina e FANS sono controindicati o mal tollerati. Sono particolarmente utili nei pazienti anziani con insufficienza renale, nei trapiantati e in chi ha controindicazioni multiple. L'iniezione intrarticolare di triamcinolone può essere molto efficace quando è colpita un'unica articolazione accessibile. Per saperne di più sulla gestione del dolore articolare con i farmaci, consulta la nostra guida dedicata.

Allopurinolo: la terapia ipouricemizzante di riferimento

Una volta superata la fase acuta, l'obiettivo diventa prevenire le recidive riducendo stabilmente l'uricemia sotto 6 mg/dl (o sotto 5 mg/dl nei pazienti con tofi). L'allopurinolo è il farmaco di prima scelta per la terapia cronica ipouricemizzante: inibisce la xantina ossidasi, l'enzima responsabile della produzione di acido urico, riducendone la sintesi endogena.

Una regola fondamentale, spesso ignorata con conseguenze gravi: l'allopurinolo non va mai iniziato durante un attacco acuto. La rapida variazione dell'uricemia provocata dall'inizio della terapia può mobilizzare i cristalli depositati e scatenare una nuova crisi, talvolta più violenta. Si inizia sempre dopo la completa risoluzione dell'episodio acuto, di solito almeno 2-4 settimane dopo.

La dose iniziale di allopurinolo è bassa (100 mg/die) e viene aumentata gradualmente ogni 2-4 settimane fino al raggiungimento del target di uricemia. La dose massima è 800-900 mg/die. Per ridurre il rischio di crisi durante l'instaurazione della terapia, si associa una profilassi con colchicina a basse dosi (0,5 mg/die) per 6-12 mesi. L'allopurinolo è generalmente ben tollerato; raramente può causare rash cutaneo, che in soggetti con variante genetica HLA-B*5801 (più frequente nelle popolazioni asiatiche) può evolvere in gravi reazioni come la sindrome di Stevens-Johnson.

Febuxostat: alternativa all'allopurinolo

Il febuxostat è un inibitore selettivo della xantina ossidasi di seconda generazione, indicato quando l'allopurinolo è controindicato o non tollerato. È disponibile in compresse da 80 mg e 120 mg e non richiede aggiustamento di dose in caso di insufficienza renale lieve-moderata, il che lo rende utile nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Valgono le stesse regole dell'allopurinolo: non va mai iniziato durante la fase acuta e richiede profilassi con colchicina. Studi recenti hanno evidenziato un possibile aumento del rischio cardiovascolare rispetto all'allopurinolo in pazienti con malattie cardiache preesistenti, quindi la scelta va ponderata caso per caso con il medico.

Dieta per la gotta: cosa evitare e cosa è permesso

La dieta è un complemento essenziale della terapia farmacologica, non un'alternativa. Da sola difficilmente riesce a normalizzare l'uricemia in modo significativo (riduzione di circa 1 mg/dl al massimo), ma combinata ai farmaci aiuta a raggiungere e mantenere il target, riduce la frequenza delle crisi e migliora il profilo metabolico complessivo.

Alimenti da evitare o limitare drasticamente

• Carni rosse e frattaglie: fegato, reni, cervello, animelle sono ricchissimi di purine. Anche manzo, maiale e agnello vanno limitati a porzioni piccole e non quotidiane.
• Frutti di mare e molluschi: cozze, vongole, gamberi, acciughe, sardine, sgombro e aringhe hanno un contenuto elevatissimo di purine.
• Birra e alcolici: la birra è doppiamente dannosa perché contiene purine (dal lievito) e l'alcol riduce l'escrezione renale di acido urico. Anche il vino va limitato. I superalcolici aumentano il rischio di crisi.
• Bevande zuccherate e fruttosio: succhi di frutta industriali, bibite con sciroppo di glucosio-fruttosio e dolci industriali aumentano la produzione di urato. Il fruttosio è l'unico carboidrato che stimola la sintesi di acido urico.

Alimenti permessi o addirittura protettivi

• Verdure: anche quelle ricche di purine come spinaci, asparagi e funghi non sembrano aumentare il rischio di gotta in modo clinicamente rilevante, a differenza delle purine animali.
• Latticini a basso contenuto di grassi: latte scremato e yogurt magro hanno un effetto uricosolurico protettivo dimostrato negli studi epidemiologici.
• Cereali, legumi, uova: possono essere consumati regolarmente, pur contenendo purine in quantità moderate.
• Cafè: il consumo moderato di caffè sembra associato a una riduzione del rischio di gotta. Per approfondire il rapporto tra farmaci e caffè, leggi il nostro articolo dedicato.
• Vitamina C: ha un modesto effetto uricosurico; un'integrazione di 500 mg/die può essere utile come supporto.

Idratazione e stile di vita

Bere abbondantemente è uno dei consigli più semplici e più efficaci per chi soffre di gotta. Un apporto idrico di almeno 2-2,5 litri al giorno favorisce l'eliminazione renale di acido urico e riduce il rischio di calcoli renali urici, complicanza frequente in chi ha iperuricemia cronica. L'acqua è l'ideale; va bene anche il tè (non zuccherato). Da evitare succhi di frutta e bevande dolci come spiegato sopra.

Il sovrappeso favorisce l'iperuricemia: il calo ponderale graduale (non rapido, che potrebbe scatenare crisi) migliora significativamente i livelli di urato. L'esercizio fisico regolare e moderato è raccomandato, mentre l'attività intensa durante la crisi acuta è controindicata.

Quando iniziare la terapia cronica e monitoraggio dell'uricemia

Non tutti i pazienti con gotta hanno bisogno di terapia ipouricemizzante a lungo termine. Le linee guida europee (EULAR) raccomandano di iniziarla in presenza di almeno uno dei seguenti criteri: più di due attacchi all'anno, tofi, artropatia gottosa cronica, calcolosi renale da urati, gotta in pazienti giovani (sotto i 40 anni) o con uricemia molto elevata (>9 mg/dl).

Una volta avviata la terapia, il monitoraggio dell'uricemia deve essere regolare: ogni 2-4 settimane durante la fase di aggiustamento della dose, poi ogni 6-12 mesi a regime raggiunto. L'obiettivo è mantenere l'uricemia costantemente sotto 6 mg/dl (o 5 mg/dl nei casi più severi). Se il target viene mantenuto per anni, i cristalli depositati nelle articolazioni si dissolvono gradualmente e gli attacchi diventano sempre meno frequenti fino a scomparire.

La funzionalità renale va controllata periodicamente, sia perché l'iperuricemia può danneggiare il rene nel tempo, sia perché la dose dei farmaci ipouricemizzanti deve essere adattata alla clearance della creatinina.

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Conclusione

La gotta è una malattia cronica ma perfettamente controllabile con il giusto approccio terapeutico. L'attacco acuto va trattato rapidamente con colchicina, FANS o cortisonici per ridurre l'infiammazione; la prevenzione a lungo termine si basa sull'allopurinolo (o febuxostat) e su modifiche dietetiche mirate. Il punto chiave da ricordare è che la terapia ipouricemizzante non si inizia mai durante la crisi, ma si pianifica con il medico nella fase intercritica. Tenere traccia dei farmaci assunti, dei dosaggi e degli esami del sangue è fondamentale per gestire bene questa condizione nel tempo.