Tosse da ACE-inibitori: perché compare e cosa fare

Hai iniziato un farmaco per la pressione alta e dopo qualche settimana è comparsa una tosse secca persistente che non passa? Probabilmente è l'effetto collaterale più comune degli ACE-inibitori — farmaci come ramipril, enalapril, lisinopril, perindopril e zofenopril. La buona notizia: non è pericolosa. Quella meno buona: non scompare finché non si cambia farmaco.

Perché gli ACE-inibitori causano tosse

Il meccanismo è ben compreso. Gli ACE-inibitori bloccano l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che normalmente degrada la bradichinina. Il risultato è un accumulo di bradichinina nei tessuti, inclusa la mucosa bronchiale. La bradichinina è un potente irritante delle vie aeree: stimola i recettori della tosse nei bronchi, causando quella tipica tosse secca, stizzosa, non produttiva che caratterizza questo effetto collaterale.

La tosse da ACE-inibitore:

• Compare generalmente nelle prime settimane dall'inizio della terapia (ma può comparire anche dopo mesi)
• È persistente e non risponde a sciroppi, antistaminici o cortisonici inalatori
• È più frequente nelle donne e nelle persone di etnia asiatica
• Colpisce il 10-15% dei pazienti caucasici che assumono ACE-inibitori (nelle popolazioni asiatiche fino al 30-40%)
• Scompare entro 1-4 settimane dalla sospensione del farmaco

Come distinguerla da altre cause di tosse

Prima di attribuire la tosse all'ACE-inibitore, il medico deve escludere altre cause:

• Reflusso gastroesofageo: la tosse da reflusso è spesso notturna e si associa a bruciore di stomaco, voce rauca al mattino.
• Asma e tosse variante asma: la tosse allergica risponde ai broncodilatatori, quella da ACE-inibitore no.
• Sinusite cronica con gocciolamento post-nasale:si associa a sensazione di muco in gola, starnuti.
• Scompenso cardiaco: in un paziente iperteso va escluso, specie se la tosse è produttiva o si associa a dispnea.

Il segnale più utile è il test temporale: sospendere l'ACE-inibitore per 2-4 settimane (con sostituzione di un altro antipertensivo) e vedere se la tosse scompare. Se ricompare alla ripresa del farmaco, la diagnosi è confermata. Non fare questo test autonomamente: chiedi al medico.

Cosa fare: l'alternativa naturale sono i sartani

La soluzione più efficace è sostituire l'ACE-inibitore con un sartano (antagonista del recettore dell'angiotensina II, o ARB). I sartani bloccano lo stesso asse renina-angiotensina ma a valle, non interferendo con il metabolismo della bradichinina. Risultato: stessa efficacia antipertensiva, praticamente zero tosse.

I sartani più comuni in Italia:

• Losartan (Lortaan, Losacor)
• Valsartan (Diovan, Tareg)
• Olmesartan (Olmetec)
• Telmisartan (Micardis)
• Irbesartan (Aprovel, Karvea)
• Candesartan (Blopress, Atacand)

Negli studi clinici comparativi, l'incidenza di tosse con i sartani è sovrapponibile al placebo (circa 3%), contro il 10-15% degli ACE-inibitori. Per approfondire la guida completa ai farmaci per la pressione alta con tutte le classi disponibili.

Esistono alternative per gestire la tosse senza cambiare farmaco?

Nel corso degli anni sono stati studiati diversi approcci per ridurre la tosse da ACE-inibitore senza cambiare farmaco:

• Sulodexide: alcuni studi piccoli mostrano una riduzione della tosse, ma i dati non sono sufficienti per raccomandarlo.
• Ferro solfato: una revisione suggerisce che può ridurre la tosse, ma la plausibilità biologica è controversa.
• Teofillina: non raccomandata per questo uso.

In pratica, nessun approccio è abbastanza efficace da essere raccomandato nelle linee guida. La soluzione è sempre cambiare farmaco.

La tosse da ACE-inibitore è un segnale di allarme?

No. La tosse secca da ACE-inibitore è fastidiosa ma non pericolosa. Non segnala un danno ai polmoni o una patologia grave. L'unico rischio è che venga confusa con sintomi di un problema serio (come un'insufficienza cardiaca) e che il trattamento corretto venga ritardato.

Diversa e più rara è l'angioedema da ACE-inibitore: gonfiore improvviso di labbra, lingua, gola o laringe che può essere pericoloso per la vita. Se compare, è un'emergenza: interrompi il farmaco e vai al pronto soccorso immediatamente. In caso di angioedema, i sartani possono essere usati ma con cautela (il rischio è ridotto ma non nullo).

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Conclusione

La tosse da ACE-inibitore è un effetto collaterale frequente, riconoscibile e risolvibile. Se ce l'hai, non è colpa tua e non è colpa del medico: è una caratteristica farmacologica della classe. Parla con il tuo medico curante: passare a un sartano equivalente risolve il problema in poche settimane, senza rinunciare all'efficacia antipertensiva.

Domande frequenti