Sartani vs ACE-inibitori: differenze, quando preferire l'uno all'altro e la tosse
Questo articolo ha scopo puramente informativo e non sostituisce il parere del medico o del farmacista. Per qualsiasi dubbio sulla tua salute, consulta un professionista sanitario.
Ramipril, enalapril, lisinopril da un lato — losartan, valsartan, candesartan dall'altro. Entrambe le classi abbassano la pressione, proteggono il cuore e i reni, ma funzionano con meccanismi diversi e hanno profili di tollerabilità distinti. Capire le differenze tra sartani e ACE-inibitori è importante per chi ha già una terapia antipertensiva e vuole capire perché il proprio medico ha scelto l'uno piuttosto che l'altro.
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
Per capire la differenza tra le due classi, è utile conoscere brevemente il sistema che entrambe vanno a bloccare. Il RAAS è un sistema ormonale che regola la pressione arteriosa e l'equilibrio idro-salino:
- Il rene produce reninaquando la pressione è bassa.
- La renina converte l'angiotensinogeno in angiotensina I.
- L'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) trasforma l'angiotensina I in angiotensina II, che restringe i vasi e trattiene sodio.
Gli ACE-inibitori bloccano l'enzima ACE nel passaggio 3. I sartani bloccano direttamente il recettore AT1 su cui agisce l'angiotensina II nel passaggio finale. Il risultato finale — vasodilatazione e riduzione della pressione — è simile, ma con differenze importanti.
La differenza principale: la tosse secca
La differenza più conosciuta è la tosse secca persistente: un effetto collaterale che colpisce il 10–15% dei pazienti (con variazioni etniche: fino al 30% nelle popolazioni asiatiche) che prendono ACE-inibitori. Non è una reazione allergica e non è pericolosa, ma può essere molto fastidiosa e portare spesso alla sospensione del farmaco.
La causa è l'accumulo di bradichininanelle vie aeree: quando l'ACE viene bloccato, non degrada più la bradichinina, che si accumula irritando la mucosa bronchiale. I sartani, bloccando il recettore AT1 invece dell'enzima ACE, non interferiscono con la degradazione della bradichinina e non causano tosse. Per approfondire, leggi il nostro articolo sulla tosse da ACE-inibitori.
Altre differenze cliniche
Angioedema
Gli ACE-inibitori possono causare angioedema (gonfiore improvviso di labbra, lingua, laringe) per lo stesso meccanismo della tosse (accumulo di bradichinina). È raro (< 0,5%) ma potenzialmente pericoloso per la vita. I sartani hanno un rischio di angioedema molto inferiore, ma non nullo: chi ha già avuto angioedema da ACE-inibitore non dovrebbe passare automaticamente a un sartano (il medico valuta caso per caso).
Efficacia sull'ipertensione
L'efficacia antipertensiva delle due classi è equivalente: entrambe riducono la pressione sistolica di 8–12 mmHg in monoterapia. Nessuna delle due classi è superiore all'altra in termini di controllo della pressione.
Protezione cardiovascolare e renale
Entrambe le classi hanno dimostrato:
- Riduzione del rischio di infarto, ictus e scompenso cardiaco
- Protezione renale nel diabete tipo 2 con microalbuminuria
- Riduzione della progressione dell'insufficienza renale cronica
La base di evidenza è leggermente più ampia per gli ACE-inibitori (utilizzati da più decenni), ma i sartani hanno dimostrato efficacia sovrapponibile nella maggior parte delle indicazioni.
Potassio e funzione renale
Entrambe le classi possono causare iperkaliemia(potassio alto) e, in determinate condizioni (disidratazione, uso di FANS, stenosi delle arterie renali), un peggioramento della funzione renale. Il monitoraggio di creatinina e potassio è obbligatorio per entrambe le classi, soprattutto nelle prime settimane di terapia.
ACE-inibitori più comuni in Italia
- Ramipril(Triatec, Quark — la molecola più prescritta)
- Enalapril (Converten, Enapren)
- Lisinopril (Zestril, Prinivil)
- Perindopril (Coversyl, Procaptan)
- Fosinopril, Quinapril, Trandolapril
Sartani più comuni in Italia
- Losartan (Cozaar — il capostipite della classe)
- Valsartan(Diovan — tra i più prescritti per lo scompenso cardiaco)
- Candesartan(Blopress — lunga durata d'azione)
- Irbesartan(Aprovel — indicato nella nefropatia diabetica)
- Olmesartan (Olmetec)
- Telmisartan (Micardis)
Quando si preferisce un sartano a un ACE-inibitore?
La scelta tra le due classi dipende da:
- Tosse da ACE-inibitore:il motivo più comune per passare a un sartano. Se un paziente sviluppa tosse secca persistente con ramipril, il medico sosterà il passaggio a losartan o valsartan.
- Angioedema da ACE-inibitore:indica la necessità di passare a una classe diversa; il medico valuta se usare un sartano o un'altra classe (calcio-antagonisti, diuretici).
- Scompenso cardiaco: valsartan e sacubitril (Entresto) in combinazione sono diventati uno standard di cura nelle ultime linee guida.
- Nefropatia diabetica tipo 2: irbesartan e losartan hanno evidenze specifiche in questa indicazione.
Cosa non fare mai: combinare ACE-inibitore + sartano
Una combinazione che va assolutamente evitata è l'uso contemporaneo di un ACE-inibitore e un sartano. Studi clinici hanno dimostrato che questa combinazione (doppio blocco del RAAS) non offre vantaggi aggiuntivi sull'ipertensione o sulla protezione d'organo, ma raddoppia il rischio di iperkaliemia e insufficienza renale acuta. Le linee guida europee la sconsigliano esplicitamente.
Monitoraggio: cosa fare ugualmente per entrambe le classi
Indipendentemente dal farmaco scelto, chi prende un ACE-inibitore o un sartano dovrebbe:
- Misurare regolarmente la pressione a casa con un misuratore da braccio validato
- Eseguire controlli periodici di creatinina, azotemia e potassio
- Segnalare al medico qualsiasi FANS (ibuprofene, diclofenac) che sta assumendo
- Non sospendere mai il farmaco senza consulto medico
Per una panoramica completa dei farmaci per la pressione alta, leggi il nostro articolo sulla guida ai farmaci antipertensivi.
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Conclusione
ACE-inibitori e sartani sono due classi di farmaci antipertensivi con efficacia equivalente ma profili di tollerabilità diversi. La differenza chiave è la tosse secca, presente solo con gli ACE-inibitori. Se stai prendendo ramipril e hai una tosse persistente che non si spiega altrimenti, parlane con il medico: il passaggio a un sartano potrebbe risolvere il problema senza rinunciare alla protezione cardiovascolare.
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